自1976年首例真正意义上的经皮肾镜取石术(（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）)开展以来，随着手术设备的更新及经验的积累，经过三十余年发展，PCNL技术日趋成熟。各种形式的PCNL在全世界范围广泛开展，也存在多多少少的争议，但在很多方面已基本达成共识，本文就普遍存在的一些争论以及新的发展趋势作一述评。
1手术体位
俯卧位是PCNL的经典体位[1]。俯卧位下，腰背部完全暴露，可供穿刺选择的范围较大，且碎石取石过程中内镜摆动不会受手术床的影响。但该体位的问题是患者胸部受压，影响呼吸、循环功能，尤其对于肥胖和心肺功能不全的患者，将增加手术麻醉风险；同时由于自身体重压迫，可能促使肠管向两侧挤压包裹肾脏，增加下极穿刺时损伤结肠的机会。
有研究者采用非俯卧位的体位进行PCNL，患者上半身取完全仰卧或斜仰卧位，以减少自身体重压迫对心肺功能影响。研究认为，改变体位后患者在术中的舒适度有所改善，手
术时间并没有增加，甚至有缩短，结石清除率近似[2-4]。但不足之处是可供穿刺选择的腰胁部区域非常狭小，穿刺进针位置及角度受到限制，手术床有时会妨碍操作。体位转变后，已经形成的穿刺方向、角度等思维惯例被打破，需要新的学习过程。新体位的出现主要是为了适应对复杂病例的手术，对于需要同时进行PCNL顺行手术和逆行输尿管镜手术的患者，可下半身取截石位，上半身取斜仰卧位[5]。
2穿刺点
在穿刺点的位置选择上，上、中、下极的穿刺都常规采用；选择穿刺点主要的根据是肾结石的大小、分布以及肾集合系统的形态。一般认为过高的穿刺容易损伤胸膜甚至肺，但只要禁止在第10肋间以上穿刺，对第11肋间穿刺适当延长造瘘管留置时间，上极穿刺是仍是安全可行的。下极的穿刺主要问题是肾脏下极游离度较大，扩张的过程中会有偏移，导丝容易脱出；过于偏向腹侧穿刺容易损伤结肠[6-7]。
3引导方法
穿刺引导方法上，X线作为经典的方法在欧美等国家一直作为主流。CT引导穿刺不是主流方向，限于小样本的病例报告。近年来关于B超引导穿刺的论文越来越多，主要来自亚洲国家[8-10]。B超因设备轻便，操作简单，对于积水扩张的肾盏穿刺定位容易，无放射损害，得到越来越多的临床应用，但超声对结石部位的判断比较困难，尤其是多发结石及PCNL术中出血复查残留结石，无法判断导丝是否穿出集合系统和扩张的方向是否正确。尽管X线存在放射损害的可能，但在正确的防护措施下仍是安全的。而且X线相对B超有不可替代的优势，术中造影能了解上尿路的形态及结构，尤其是对于有尿路狭窄的病例。
作为一个好的腔内泌尿外科医生，最好能掌握不同的穿刺引导技术，根据患者情况和不同引导方法的优势，挑选恰当的引导手段协助进行精准的穿刺。
4通道大小
随着新型肾镜的出现、碎石设备的改进以及对大通道相关的手术出血风险的认识，以往F30！~F32及以上通道在国内开展越来越少，而倾向于使用F18~F24F通道。广州医学院第一附属医院采用F14~F18通道下输尿管镜碎石取石，成为特色，得到了国内外同行的认可，并在国内被推广。输尿管镜比肾镜更为纤细，能够进入较多的肾盏，提高了结石清除率[11]。对于F14~F18通道下使用输尿管镜碎石取石是否引起肾盂内高压及术后发热，我们进行了相关研究，发现肾盂内压总趋势小于一般所认为的引起肾实质反流的极限（30mmHg）；术后发热与PCNL导致的肾盂内压短暂性增高不相关，但总手术时间过长，肾盂内高压状态（≥30mmHg）累积到一定限度（50s），总平均肾盂内压升高，将引起术后发热率增加[12]。
新型内镜能提供合适的工作通道以容纳各种碎石探杆，提高了碎石效率，缩短了手术时间，尤其是超声碎石清石系统，在加快手术进度的同时，保持术中肾盂内低压状态，减少了术后发热等并发症。同时，国外学者近年来采用ultra-miniPCNL技术，采用F4.85超细全程可视针状内镜，通过钬激光碎石处理结石，手术后结石清除率达到88.9%，手术并发症少[13-14]。国内广州医学院第一附属医院也开展了类似的手术，使用改进的F5超细内镜，通过F10通道，处理25px以下的肾结石，不留置肾造瘘管及输尿管内支架，患者术后次日即可出院。
PCNL术中选择小通道的出发点是创伤小，但过小的通道限制了碎石工具的选择，使得手术时间相对延长，因此小通道适用于负荷相对小的肾结石，或作为标准通道PCNL术后残留结石处理的补充手段。由于具有创伤小，患者术后恢复快，缩短住院时间及减少医疗费用的优势，随着社会的发展，医疗保险以及疾病筛查的普及，肾结石早期治疗的比例增多，对于小直径的肾结石，可考虑采用ultra-miniPCNL技术。
5碎石工具
碎石工具中，气压弹道碎石器由于简单、碎石效率高，在临床应用广泛，尤其是基层医院。
钬激光碎石效率高，适用于不同的内镜，除PCNL术用以外，可以用于输尿管镜碎石、组织切割等用途，在泌尿外科手术中具有重要的作用和地位。但钬激光的使用上需要注意热损伤，在手术视野不好的情况下尤其需要注意避免组织损伤，同时激光光纤离内镜过近有可能损坏内镜。
超声碎石清石系统的出现使得碎石取石的过程简化，由于在高效率击碎结石的同时将碎石屑吸引出体外，碎石取石的效率高于一般的碎石工具；而且负压吸引能保持术中肾盂内压不至于过高，减少术后发热等并发症[15]。
碎石工具的选择主要取决于医疗条件、使用的内镜及工作通道大小。
6是否留置肾造瘘管
PCNL术后留置肾造瘘管可能引起患者疼痛不适，同时患者需要留院观察致使住院时间延长。国外学者开始尝试PCNL术后不留置肾造瘘管，多份临床研究报告指出这一技术是安全可行的，但多数研究为选择性病例[16-17]，并且为了避免术后并发症，研究者们也采取了一定的预防措施，如使用组织凝胶或止血材料封堵经皮肾通道，甚至使用电凝处理通道；为了可能的二次经皮肾操作而插入导丝、输尿管外支架或带丝线的输尿管内支架[18-19]。越来越多的临床研究显示这一技术的安全性，但也一直有所争议，各大指南也未将这一技术列为首选。
我国大多数单位采用F14~F18经皮肾通道，为了更加稳妥，避免术后出血等可能而留置造瘘管3~4d，是符合国情的做法；对于PCNL术中顺利、无出血且取石后观察经皮肾通道无明显出血者不留置肾造瘘管，术后严密观察，也是可取的。
经皮肾取石术这一技术在国内各地区发展还不平衡，而且存在一些不同的意见，但应本着患者利益为首的原则，采用科学的态度，遵守基本操作原则，才能保证手术的安全有效。
